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藥品不良反應/事件報告表

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藥品信息

察覺醫療耗材名稱:
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貨品分娩批號:
運用幀率:
沒次施用用藥量:
醫治開始了起止日期:
制療結速準確時間(仍在采用也可以不填):
而且實用的另一食用的藥物:

不良反應信息

不恰當的反響發生起止日期:
缺陷不起作用專有名詞:
現今的情況:
不良現象想法步驟介紹:

其他信息

相關資源上傳下載(可在下方復制人病例、檢驗報告書等附近):
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可否做隨訪:
找手段:

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